Пользовательское соглашение

Согласие на обработку персональных данных (скачать документ)

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. полностью)

паспорт: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и название выдавшего органа)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

фактически проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СНИЛС: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 (заполняется при наличии у субъекта персональных данных сведений о СНИЛС)

Я, представитель пациента, __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения: _________________, место рождения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Паспорт: серия_________ № __________

выдан _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________ код подразделения ___________________________

Зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контактные телефоны: _____________________________________________________________________________________

на основании _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Представляющий интересы Пациента ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гражданина ______________ пол (М/Ж) _______ дата рождения _______________________

Место рождения _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Паспорт _______________ выдан __________________________________________________

Зарегистрированного по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фактически проживающего по адресу: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

далее именуемый(ая) «Субъект персональных данных», в целях соблюдения требований Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» №152-ФЗ и Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю 

Обществу с ограниченной ответственностью «Доктор АРБИТАЙЛО», далее именуемому «Оператор» (ИНН 7202201665, ОГРН 1097232031270, г. Тюмень, ул. Республики, 40 корпус 1,

свое согласие на обработку персональных данных включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, адрес регистрации, паспортные данные, СНИЛС, ИНН, контактный(е) телефон(ы), адрес электронной почты, место работы и должность, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, всеми возможными способами. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим лицам в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными включая сбор, систематизацию, накопление, хранение (в электронном и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, запись, извлечение, удаление. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, посредством  внесения их в электронную базу данных, включения в списки  (реестры) и отчетные формы, а также сводки и системы хранения данных, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по договорам ДМС, а также совершать иные действия, не запрещенные действующим законодательством Российской Федерации.

Также даю свое согласие на обработку файлов Cookie, содержащих информацию о посещении сайта, включая:

- источник захода на сайт и информация поискового или рекламного запроса;

- данные о пользовательском устройстве (среди которых разрешение, версия и другие атрибуты, характеризующие пользовательское устройство);

- пользовательские клики, просмотры страниц, заполнения полей, показы и просмотры баннеров и видео;

- данные, характеризующие аудиторные сегменты;

- параметры сессии;

- данные о времени посещения;

- идентификатор пользователя, хранимый в cookie

для целей оказания информационных услуг, осуществления обратной связи с пользователем сайта, оптимизации сайта под потребности пользователя.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены, а также право работодателя обрабатывать (в том числе и передавать) часть моих персональных данных без моего согласия третьим лицам, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Даю свое согласие на передачу моих персональных данных в единую государственную систему здравоохранения (ЕГИСЗ): да/нет ________________________________/подпись

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично представителю Оператора.

В случае моего отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Я обязуюсь в случае изменения моих персональных данных, сведений обо мне незамедлительно сообщить об изменениях Оператору, с предоставлением подтверждающих документов.

Настоящим Согласием я подтверждаю, что являюсь субъектом предоставляемых персональных данных, а также подтверждаю достоверность предоставляемых мною данных.

Настоящее согласие дано мной ________________________/подпись и действует бессрочно.

Контактный телефон(ы) _______________________________________________________________

Подпись Пациента/Представителя Пациента: _________________/____________________________

                                                                                                                             Ф.И.О.