Согласие на передачу персональных данных

Я, нижеподписавшийся ________________________________________________________________

                                                                                    (Ф.И.О. полностью)

паспорт: _____________________________________________________________________________

                                                              (серия, номер, дата и название выдавшего органа)

_____________________________________________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________________________

фактически проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________________

                               (заполняется при наличии у субъекта персональных данных сведений о СНИЛС)

Я, представитель пациента, ______________________________________________________

Дата рождения: _________________, место рождения: ________________________________

Паспорт: серия_________ № __________

выдан __________________________________________________________________________

___________________________________ код подразделения ___________________________

Зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________

Контактные телефоны: __________________________________________________________

на основании ___________________________________________________________________

Представляющий интересы Пациента _____________________________________________

Гражданина ______________ пол (М/Ж) _______ дата рождения _______________________

Место рождения _________________________________________________________________

Паспорт _______________ выдан __________________________________________________

Зарегистрированного по адресу: __________________________________________________

Фактически проживающего по адресу: ____________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю Обществу с ограниченной ответственностью «Доктор Арбитайло» ИНН 7202201665, зарегистрированному по адресу: Тюменская обл., г. Тюмень, ул. Республики, д. 40, корп. 1, в целях получения медицинских услуг, а также в аналитических и статистических целях согласие на обработку с использованием средств автоматизации и без использования таких средств, предполагающую передачу (предоставление, доступ) третьим лицам* моих персональных данных, содержащих: сведения,  составляющие врачебную тайну, включающих фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность, место работы, сведения о занимаемой должности, телефонный абонентский номер (мобильный), адрес электронной почты, данные полиса ОМС/ДМС, СНИЛС, ИНН,  данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, всеми возможными способами.

Я подтверждаю свое согласие с тем, что обработка моих персональных данных  и сведений, отнесенных к врачебной тайне, осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в целях исполнения условий договоров по привлечению клиентов, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично представителю Оператора.

В случае моего отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие дано мной ________________________/подпись и действует бессрочно.

Контактный телефон(ы) _______________________________________________________________

Подпись Пациента/Представителя Пациента: _________________/____________________________

                                                                                                                         (ФИО)

____________________________________________________________________________